LIBRO DE NOTAS DE ENFERMERIA
1 CASO CLINICO:
NOMBRE:PEDRO SALAZAR ALARCON.
DIAGNOSTICO:EVENTO CEREBRO VASCULAR DE TIPO HEMORRAJICO,HIPERTENSION ARTERIA,DIABETES MELLITUS TIPO 1.
EPS:HUMANA VIVIR
ANTECEDENTES: PADRES CON DIABETES,HTA. TOMA LOSARTAN DE 100,Y DOSIS DE INSULINA 40 MIN ANTES DE CADA COMIDA.
PESO:75 Kg TALLA:184cm INDICE DE MASA CORPORAL:
SUS CONTANTES VITALES SON:
TA:150-100/ mmHg, FC: 108 LX MIN, FR:24 RX1, T¨:37.7 ´C, SAPO2:93%
inicio de turno:7+00FECHA 10 de octubre del 2014.
resivo paciente en la unidad can barandas elevadas con timbre a la mano acompañado de sus hijos familiares.en el momento el paciente esta en pasicion de decubito supino paciente difiere q le duele los brazos tiene dolor abdominal y en el miembro superior derecho,en el momento esta alerta conciente somnoliento desorientado persona tiempo y orientado en espacio con escala de glasgow de 9/15, con un diagnostico de evento cerebro vascular de tipo hemorrajico con hipertencion arterial, y diabetes tipo 1 con dieta nada via oral todo via parenteral,en el momento de la valoracion cefalocaudal de enfermeria encontre:CABEZA:normocefalica con herida en region fronto pariental limpia y cubierta segregando liquido sanguinolento OJOS:cojuntiva humeda e hidratada ,ictericia, pupilas normoreactivas, anisocoridas de ojo izquierdo de 2mm y ojo derecho de 6mm MUCOSA NASAL Y ORAL humeda e hidratada, CUELLO: no se palapa masas ni adenomegalias paciente con ingurgitacion yugular,TORAX normal con cicatriz en linea media por antecedentes de esternotomia,ruidos cardiacos ritmicos bien timbrados no se auscultan soplos ruidos pulmonares, sin sabre agregados ABDOMEN: blando y depresible no doloroso a la palpacion, ruidos peristalticos presentes 1 de cada 10 segundos GEN ITALES : normales con cateter uretral foley # 20 a cistoflo para conteo de liquidos eliminados y pañal, en MIEMBROS SUPERIORES : se encuentra con venopuncion MIEMBRO SUPERIOR DERECHO por vena cefalica con cateter# 16 pasando solucion salina 0.9% suero fisiologico a 20centimetros cubicos por hora en MIEMBRO SUPERIOR INQUIERDO:en vena basilica cateter endovenoso # 18 pasando para vaso de medicamento METROPROLOL I.V 50ml/4horas con signos de flebitis, EN MIEMBROS INFERIORES NORMALES signos vitales: TA:145-100/mmHg,FC:100Lx1,FR:22 rx1, TEMPERATURA:37.5 ´c, SAPO2: 94% ORDENES MEDICAS: cambios de posicion , valoracion neurologica cada dos horas toma de laboratorio de hemoglobina y glucometria , cada 4 horas toma de tac contrastado y si baja escala de glasgow avisar para entubacion orotraqueal,---------------------enfermera olga lucia benavides torres fecha 10 de octubre del 2014 ---------------------------------------
8+00 10 de octubre del 2014:se asiste al paciente en su higiene personal y se realiza valoracion neurologica.-------olgaluciabenavidestorresenfermera10-10-14
9+00 10 de octubre del 2014: se realiza de toma de hemoglobina y glucometria con resultado de 80mg/dl olgaluciabenavidestorres 10-10-14-------------------------
10+00 10 de octubre del 2014 : se le hace valoracion neurologica con escala de gasglow 9/15 olga lucia benavides torres 10-10-14-------------------------------------
11+00 10 de octubre del 2014: el paciente es tranasladado a radiologia para toma de tac crontrastado acompañado por el camillero de turno y su---------------- familiar(hijo)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------olgabenavides10 -10 -14----------------------------------------
12+00 10 de octubre del 2014: retorna paciente de radiologia ----------------------------------------------------------------------------------olgaluciabenavides t 10-10-14--------------
13+00 10 de octubre del 2014:queda paciente con barillas elevadas en decubito supino etc...............................................................................................
LA ANTERIOR NOTA DE ENFERMERIA FUE HECHA EN CLASE POR EL DOCENTE WALTER BUSTOS EL 2 DE SEPTIEMBRE DEL 2014.
ANEXO MI CASO CLINICO.
CASO CLINICO INDIVIDUAL OLGA.docx (133409)
